Der Heilungsprozess – Die Fibroblastische Reparaturphase
Während der fibroblastischen Reparaturphase der Heilung folgt die proliferative und regenerative Aktivität, die zur Narbenbildung und Reparatur des verletzten Gewebes führt (Ley 2001), den vaskulären und exsudativen Phänomenen der Entzündung. Die Zeit der Narbenbildung, die als Fibroplasie bezeichnet wird, beginnt innerhalb der ersten Tage nach der Verletzung und kann bis zu 4 bis 6 Wochen andauern. Während dieser Zeit werden viele der Zeichen und Symptome, die mit der Entzündungsreaktion assoziiert sind, zurückgehen. Der Patient kann noch eine gewisse Berührungsempfindlichkeit aufweisen und wird sich in der Regel über Schmerz beklagen, wenn bestimmte Bewegungen die verletzte Struktur belasten. Mit Zunahme der Narbenformation werden Empfindlichkeit bzw. Schmerz allmählich verschwinden.
In dieser Phase wird das Wachstum der endothelialen Kapillargefäße in die Wunde durch Sauerstoffmangel angeregt, so dass die Wunde in der Lage ist, aerob zu heilen. Zusammen mit der erhöhten Sauerstoffzufuhr kommt es zu einer Steigerung des Blutflusses, der Nährstoffe liefert, die für die Geweberegeneration in der Region wichtig sind (Barrientos et a. 2008).
Die Bildung eines empfindlichen Bindegewebes namens Granulationsgewebe erfolgt mit dem Abbau des Fibringerinnsels. Granulationsgewebe besteht aus Fibroblasten, Kollagen und Kapillaren. Es erscheint als eine rötliche, körnige Masse aus Bindegewebe, die während des Heilungsprozesses die Lücken schließt. Während die Kapillaren weiter in den Bereich hineinwachsen, sammeln sich Fibroblasten an der Wundstelle und ordnen sich parallel zu den Kapillaren an. Fibroblastische Zellen beginnen eine extrazelluläre Matrix zu synthetisieren, die Proteinfasern aus Kollagen und Elastin und eine Grundsubstanz aus nicht-faserigen Proteinen (Proteoglykane, Glykosaminoglykane und Flüssigkeit) enthält.
Die drei Phasen des Heilungsprozesses verlaufen entlang eines Kontinuums.
Etwa am sechsten oder siebten Tag beginnen Fibroblasten auch mit der Produktion von Kollagenfasern, die sich ungeordnet in der gesamten sich bildendenden Narbe ablagern. Es gibt mindestens 16 Arten von Kollagen, aber 80 bis 90 Prozent des Kollagens im Körper bestehen aus den Typen I, II und III Kollagen. Typ I kommt in Haut, Faszien, Sehnen, Knochen, Bändern, Knorpel und Interstitium vor; Typ II in hyalinem Knorpel und Bandscheiben und Typ III ist in Haut, glatter Muskulatur, Nerven und Blutgefäßen vorzufinden. Typ III Kollagen hat eine geringere Zugfestigkeit als Typ I und ist tendenziell prävalenter in der fibroblastischen Reparaturphase (Seeley 2013). Da Kollagen weiterhin proliferiert, nimmt die Zugfestigkeit der Wunde im Verhältnis zur Rate der Kollagensynthese schnell zu. Mit zunehmender Zugfestigkeit reduziert sich die Anzahl der Fibroblasten, um den Beginn der Reifephase zu signalisieren.
Dieser normale Ablauf in der Reparaturphase führt zur Bildung von minimalem Narbengewebe. Gelegentlich fördert eine anhaltende Entzündungsreaktion und die fortgesetzte Freisetzung von Entzündungsprodukten eine ausgedehnte Fibroplasie und übermäßige Fibrogenese, die zu irreversiblen Gewebeschäden führen kann (Denegar 2017). Fibrosen können in synovialen Strukturen auftreten, wie bei adhäsiver Kapsulitis in der Schulter, in extraartikulären Geweben, wie Sehnen und Bändern, in Schleimbeuteln oder in Muskeln.
Granulationsgewebe
- Fibroblasten
- Kollagen
- Kapillaren
Extrazelluläre Matrix
- Kollagen
- Elastin
- Grundsubstanz
- Proteoglykane
- Glykosaminoglykane
Der Heilungsprozess: Phase der Reifung und der Remodellierung
Die Reifungs-Remodellierungsphase der Heilung ist ein langfristiger Prozess (vgl. Abbildung). In dieser Phase werden die Kollagenfasern, aus denen sich das Narbengewebe zusammensetzt, entsprechend den Zugkräften, denen diese Narbe ausgesetzt ist, neu ausgerichtet oder umgestaltet. Sie beinhaltet eine Abnahme der Kollagenfasern vom Typ III und eine Zunahme der Fasern vom Typ I (Denegar & Prentice 2017). Der kontinuierliche Abbau und die Synthese von Kollagen erfolgen mit einer stetigen Zunahme der Zugfestigkeit der Narbenmatrix sowie einer Abnahme der Kapillaren in dieser Narbe. Bei erhöhtem Stress und erhöhter Belastung richten sich die Kollagenfasern in einer Position maximaler Effizienz parallel zu den Spannungslinien neu aus. Das Gewebe nimmt allmählich ein normales Aussehen und eine normale Funktion an, obwohl eine Narbe selten so stark ist wie das normale unverletzte Gewebe. Gewöhnlich ist nach etwa 3 Wochen eine feste, starke, kontrahierte, nicht-vaskuläre Narben vorhanden . Die Reifephase der Heilung kann mehrere Jahre dauern, bis sie abgeschlossen ist.
Die Rolle der progressiv kontrollierten Mobilität während des Heilungsprozesses
Wolffs Gesetz besagt, dass Knochen und Weichgewebe auf die an sie gerichteten physikalischen Anforderungen reagieren, so dass sie sich entlang von Zugkräften umgestalten oder neu ausrichten (Seeley 2013). Daher ist es wichtig, dass verletzte Strukturen während des gesamten Rehabilitationsprozesses zunehmend progressiven Belastungen ausgesetzt werden (Malone et al. 1996). Die kontrollierte Mobilisierung ist der Immobilisierung zur Narbenbildung, Revaskularisierung, Muskelregeneration und Neuausrichtung von Muskelfasern und Zugeigenschaften in Tiermodellen überlegen (Murrell 1999). Es wird jedoch eine kurze Zeit der Belastungsreduktion/ROM-Einschränkung des verletzten Gewebes während der Entzündungsreaktionsphase empfohlen (Dubois & Jesculier 2019), was wahrscheinlich den Heilungsprozess durch Kontrolle der Entzündung erleichtert und so die klinischen Symptome reduziert. Mit fortschreitender Heilung in der Reparaturphase sollte die kontrollierte Aktivität, die auf die Rückkehr zur normalen Flexibilität und Stärke abzielt, mit einer protektiven Unterstützung oder Bracing kombiniert werden (Hill 2007). Im Allgemeinen verschwinden klinische Zeichen und Symptome am Ende dieser Phase.
Zu Beginn der Umbauphase sollten aggressive ROM-Übungen und Kräftigungsübungen integriert werden, um den Gewebeumbau und die Neuausrichtung zu erleichtern (Warren et al. 2002). Der Schmerz bestimmt in hohem Maße die Progressionsrate. Nach der initialen Verletzung ist der Schmerzen häufig zuerst intensiv und neigen dazu, sich zu verringern, um schließlich mit fortschreitender Heilung ganz abzunehmen. Jede Verschlimmerung von Schmerzen, Schwellungen oder anderen klinischen Symptomen während oder nach einer bestimmten Übung oder Aktivität deutet darauf hin, dass die Belastung für das Niveau der Gewebereparatur oder des Umbaus zu hoch ist. Der Therapeut muss sich der Zeit bewusst sein, die für den Heilungsprozess benötigt wird, und erkennen, dass eine übermäßige Aggressivität, aber auch eine zu geringe Belastungsprogression diesen Prozess stören kann.