Operative Zugangswege und die gluteale Insuffizienz nach Hüft-TEP

Für operative Interventionen am Hüftgelenk (z.B. Endoprothetik) ist eine Vielzahl verschiedener Zugangswege beschrieben. Diese lassen sich in Abhängigkeit ihrer topografischen Beziehung zur periartikulären Muskulatur von posterior nach anterior in folgende klassische Gruppen gliedern: (1)

• dorsaler Zugang (durch M.gluteus maximus [GMax]) (2) 
• lateraler Zugang (durch GMed) (3,4)
• anterolateraler Zugang (zwischen GMed und TFL)  
• „direkter“ anterior Zugang (DAA, zwischen TFL und  Sartorius) (5) und 
• medialer Zugang (M. adductor longus Split) (6)

Direkte Verletzungen der kleinen Glutaeen im Rahmen des Eingri?s bzw. ihrer Innervation durch den N. gluteus superior können postoperativ zu einem Insu?zienz (Trendelenburg-) Hinken mit chronischer Schmerzhaftigkeit, insbesondere im lateralen, extraartikulären Hüftbereich führen. (7-10)

Subklinische Innervationsdefizite der kleinen Glutäeen werden dabei in 77% der Fälle mit einem lateralen oder posterioren Zugang beschrieben. (11)

Außerdem kann eine vorbestehende degenerative (Partial-)Ruptur – analog zur degenerativen Rotatorenmanschettenläsion der Schulter – zu einer schlechten postoperativen Funktion der Abduktoren beitragen. (12-14)

Ca. 25% der Patienten, die sich einer Hüftersatz-Operation unterziehen, weisen eine Ruptur der Hüftabduktoren auf. (15)

Nicht zu vergessen ist auch eine „funktionelle“ Glutealinsuffizienz bei vollkommen intakter glutealer Biologie, z.B. durch veränderte Hebelverhältnisse (reduzierter Kraftarm der abduzierenden Muskulatur) vor (z. B. hochstehender Trochter maj. bei M.Perhes, Hüftdysplasie mit Kopfdeformität) bzw. nach einer endoprothetischen Versorgung ( z.B. reduzierter femoraler Offset der Prothese).  

Infolge des langjährigen Arthroseprozesses werden  zum Teil auch massive Abschwächungen (funktionell und strukurell) der Hüftabduktoren beschrieben.(16-19)

Mit Ausnahme von primär operativ zu versorgenden Massenrupturen wird ein spezifisches, 3 monatiges, progressives Training der Hüftabduktoren als Erstlinienbehandlung empfohlen.(20)

Liegt eine Massenruptur vor oder verläuft die konservative Therapie frustran (keine Beschwerdeverbesserung nach 3 Monaten), dann können operative Refixationsverfahren bzw. in schweren Fall auch Verschiebeplastiken des Glut. Max evtl. mit Proximalisierung des M. vastus lateralis zum Einsatz kommen. (21-25)

Literaturangaben

1. https://link.springer.com/article/10.1007/s00132-020-03953-1
2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15422015/22
3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/526126/
4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7068713/
5. https://bjssjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.1800239213
6. https://www.semanticscholar.org/paper/A-NEW-SUPRA-ARTICULAR-SUBPERIOSTEAL-APPROACH-TO-THE-Smith-Petersen/34bc4c3a80b6fd3d366b53c34a69baf91ede860f
7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16683129/
8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20458641/
9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29628688/
10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2290087/
11. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11061446/
12. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2290087/
13. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22763863/
14. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11172282/
15. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23450018/
16. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22763863/
17. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27163446/
18. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30615237/
19. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19695944/
20. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29446121/
21. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32710138/
22. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21796476/
23. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17053566/
24. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22822574/
25. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32710138/