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Was man in der Reha von Patienten mit einer arthroskopischen Meniskusreparatur wissen sollte!

Max 16. April 2021

Hintergründe

  • Das momentane Mantra der Meniskuschirurgie könnte man so zusammenfassen: „SAVE THE  MENISCUS!“
  • Im Gegensatz zu einer Meniskusresektion zeigen sich bei Meniskusreparaturen vermutlich bessere funktionelle Ergebnisse; es besteht Hoffnung, dadurch längerfristig geringe Arthrose- bzw. Gelenkersatz-Raten zu realisieren.7,8
  • Eine Naht  oder Reparatur des Meniskus verspricht in der äußeren Zone (vaskulär, „rot-rot“, s. Abb.) bzw. mittleren Zone („rot-weiß“) den größten Erfolg5, ist allerdings auch in der inneren Zone (avaskulär, „weíß-weiße Zone“, s. Abb. re.) möglich. 1-4 ,11
  • Problematisch sind dagegen die hohen Versagensraten der  Reparaturen mit bis zu 30% nach 2-4 Jahren.8-11
  • Historisch gesehen war der Goldstandard für die Meniskusreparatur die “Inside-Out“-Technik (Abbildung C,D). Mit langen flexiblen Nadeln werden unter arthroskopischer Führung Fäden durch das Gewebe geführt.52 Die Fäden werden dann über eine separate Inzision zurückgeholt und über der Gelenkkapsel abgebunden.
  • Diese Technik kann neurovaskuläre Strukturen gefährden und erfordert eine zusätzliche Inzision.53 Um die mit einer „Inside-Out“-Reparatur assoziierten Probleme zu vermeiden, wurden “All-Inside”-Arthroskopie Techniken entwickelt (Abbildung A,B).
  • Dazu gehören ankerbasierte und nahtbasierte Reparaturen. Die populärsten dieser Designs verwenden vorgebundene Nähte zwischen nicht resorbierbaren Ankern. Die Anker werden entfaltet, indem ein Einführbesteck durch den Meniskusriss und die Gelenkkapsel geführt wird (Abbildung E, F).
  • In einer Studie an Meniskusreparaturen bei Schweinen54 war die „Inside-Out“-Technik im Vergleich zu neueren „All-Inside“-Reparaturen deutlich stärker. Eine Studie an frisch gefrorenen menschlichen Menisken55 zeigte dagegen keinen Unterschied. Obwohl potenziell weniger invasiv als die“ Inside-Out“-Technik, können „All-Inside“-Reparaturen dennoch zu neurovaskulären Verletzungen, Reizungen durch Anker und Implantatversagen führen.
  • Wenig ist dagegen über die postoperative Nachbehandlung bekannt.6
  • Während restriktive Protokolle für die ersten 6 Wochen keine bzw. lediglich eine Teilbelastung mit dem Körpergewicht zulassen und die Bewegung in dieser Zeit limitieren, erlauben progressivere Programme eine sofortige, schmerzadaptierte Vollbelastung und einen uneingeschränkten ROM über 0-90°.11-30
  • Eine aktuelle Übersichtsarbeit48 kommt auf der Grundlage von 18 inkludierten Studien11-28, aktuellen Leitlinien29,30 und biomechanischen Grundlagen-studien31-34 zu  folgendem Behandlungsprotokoll für isolierte Meniskusreparaturen in Abhängigkeit vom Rissmuster.
Zeit nach OPVertikale, longitudinale Risse (li. + re.)Radiale und komplexe Risse (mittig)Hauptthema u. funktionelle Meilensteine
Erste 2 WochenSofortige Teilbelastung, Quadrizeps-Setting mit NMES*Keine Gewichtsbelastung, Quadrizeps-Setting mit NMES*Aufbau der neuromuskulären Quadrizeps-Kontrolle, Reduktion von Schmerz und Ödem
3.-4. WocheVollbelastung und ROM 0-90°, Aktivierung Quadrizeps („geringe Last“, Kniestrecker o. Beinpresse), Training HüftmuskulaturTeilbelastung und ROM 0-90°, Aktivierung Quadrizeps („geringe Last“, Kniestrecker o. Beinpresse), Training HüftmuskulaturKontrollierte Gewichtsbelastung mit guter Quadrizeps-kontrolle, Anbahnung von Quadrizeps und Hüftmuskulatur
*neuromuskuläre Elektrostimulation
Zeit nach OPVertikale, longitudinale Risse (li. + re.)Radiale und komplexe Risse (mittig)Hauptthema u. funktionelle Meilensteine
5.-6. WochenVolles ROM, Training von  Quadrizeps (progressive Last an Kniestrecker o. Beinpresse), für Hamstrings mit geringer LastVollbelastung, ROM 0-90°, Training von  Quadrizeps (progressive Last an Kniestrecker o. Beinpresse), für Hamstrings mit geringer LastNormalisierung des Ganges, Zunahme der Quadrizeps- und Hamstrings-Kraft
12. WocheProgressives Krafttraining, Squats bis 90°, LaufenVolles ROM,  Squats bis 60°,  LaufenWiederstellung einer normalen Alltags-funktion, Beginn Laufen bei min. 60% Quadrizeps-Symmetrie
*neuromuskuläre Elektrostimulation
Zeit nach OPVertikale, longitudinale Risse (li. + re.)Radiale und komplexe Risse (mittig)Hauptthema u. funktionelle Meilensteine
Rückkehr in Sport (RTS)3-4 Monate  (Anm. Physio Meets Science: Bei geringer Anforderung der Sportart, wie z.B.  Laufen, Radfahren, Schwimmen)6 Monate50 (o. später, Anm. Physio Meets Science)90% Quadrizeps-Symmetrie für den RTS Anm. Physio Meets Science: Sicher auch andere Parameter, wie normales Laufbild, Sprungtests in verschiedenen Ebenen min. 90% Symmetrie, Patient-reported outcome mea­sures (PROMS), keine Schwellung nach Belastung, psychologische Bereitschaft43,46
*neuromuskuläre Elektrostimulation

Einschränkend muss hier allerdings erwähnt werden,….

  • dass die Vorgaben in postoperativen Behandlungsprotokollen extrem heterogen sind.39,41,42,50,51
  • dass sich für stabile Rissformen (vertikale, longitudinale) auf Grundlage der verfügbaren Evidenz keine Vorteile für eine Reduktion der Gewichts-belastung35,36,37,40,42,43,44 sowie eine Einschränkung des Flexions-ROMs post-OP34,44,45  finden lassen.
  • dass es für radiale und komplexere Rissformen sehr wenig verfügbare Daten bzgl. der Nachbehandlung gibt.30, 49
  • dass „Kochbuch-Ansätze“ zu hinterfragen sind und individualisierte Ansätze auf der Grundlage von Schlüsselfaktoren (vaskuläre Versorgung, Naht-fixation, anatomischer Rissbereich, Rissmuster und  –größe, andere intraartikuläre Beschwerden) sinnvoller erscheinen!47

Literaturangaben

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