Wie lässt sich eine Schulterinstabilität klinisch relevant einteilen? – Die Stanmore-Klassifikation

Stanmore Klassifikation der Schulterinstabilität

Das Stanmore-Dreieck wurde von Lewis et al. (1) beschrieben und ist in der internationalen Physiotherapie das etablierteste Klassifikationssystem für Schulterinstabilitäten (2). Die 3 Pole repräsentieren hierbei 3 Hauptuntergruppen (s. 2. Slide):

Pol I – Instabilität in direktem Zusammenhang mit einem Trauma mit Anzeichen eines strukturellen Defizits im Glenohumeralgelenk, (Slide 3-5)

Pol II – atraumatische Schulterinstabilität, aber mit Anzeichen eines strukturellen Defizits (Slide 6) und

Pol III – keine strukturellen Defizite, aber abnorme muskuläre Kontrolle der Schulter, auch als „Muskelpatterning“ bezeichnet (Slide 7).

Das Besondere am Stanmore-Ansatz ist die Erkenntnis, dass sich das klinische Erscheinungsbild der Schulterinstabilität im Laufe der Zeit ändern kann und der eingeschlagene Behandlungspfad entsprechend angepasst werden sollte, um das Therapieergebnis zu optimieren. Ein Patient kann sich beispielsweise zunächst mit einer Schulterluxation nach einem heftigen Rugby-Tackling und einem damit assoziierten Labrumriss oder einer Bankart-Läsion vorstellen, im Laufe der Zeit jedoch eine wiederkehrende Instabilität entwickeln, die ohne Provokation oder sogar im Schlaf auftritt. Die Schulterinstabilität dieses Patienten würde zunächst als Pol I klassifiziert werden, die dann aber in die Pol II-Gruppe abgedriftet wäre – dies würde man dann als  „I-II-Achse“ bezeichnen. (3,18)

Pol I: Traumatisch-strukturelle Instabilität

Traumatische Schulterluxationen sind die häufigsten Gelenkluxationen überhaupt (8,2 bis 23,9 Fälle pro 100 000 /Jahr), in 97% der Fälle handelt es sich dabei um anteriore Luxationen.

Häufig treten verschiedene strukturell knöcherne (z.B. Hill-Sachs-Läsion, Glenoidläsion, Perthes-Läsion (Periost-abscherung)) oder bindegewebige Begleitverletzungen auf (z.B. Bankart Läsion, ALPSA-Läsion (medialisierte Avulsionsverletzung des anterioren Labrums, GLAD-Läsion (Knorpeldefekt), HAGL-Läsion (humeraler Ausriss des inferioren glenohumeralen Ligaments, iGHL).

Das Reluxationsrisiko nach einer nichtoperativen Therapie ist im Vergleich zu einer operativen Versorgung erhöht (12-14). Allerdings werden rund 50% der Patienten nach einer primären anterioren traumatischen Schulterluxation ohne OP stabil, so dass man einen rehabilitativen Behandlungsversuch starten sollte, z.B. mit dem SINEX-Programm (15, s. link 1).

Kommt es zu Rezidiven, ist eine operative Versorgung notwendig (9,14).

Insbesondere jüngere Menschen unter 40J., solche mit einem hohen Funktionsanspruch, Männer und Personen mit strukturellen Schäden, wie bspw. einer Bankart Läsion, weisen ein deutlich höheres Reluxationsrisiko auf (9,16,17).

Eine grobe Abschätzung des Reluxationsrisikos liefert der „PRIS-Kalkulator“ (17, nächste Slide). Bei einem hohen Reluxationsrisiko denken einige Autoren an eine primär operative Versorgung (9,11,13). 

Pol I: Berechnung des Rezidivrisikos nach erstmaliger traumatischer, anteriorer Schulterluxation (17)

Faktoren für die Berechnung

• Alter
• Knöcherne Bankart Läsion
• Dominante Seite betroffen
• Immobilisation nach Indextrauma
• SPADI-Score (Schulterfunktion)
• Tampa-Scale-Score (Kinesiophobie)

PRIS-Rechner: http://www.margieolds.com/pris/

Pol II: Strukturell-atraumatische Instabilität

Bankart-Repair: eingerissenes anteroinferiores Labrum wird mittels Fadenanker am Glenoid refixiert

Latarjet-OP: Korakoidtransfer an das anteriore Glenoid

Auch hier wird ein primärer Rehabilitationsansatz vorgeschlagen. Ist dieser nicht erfolgreich, kann je nach struktureller Situation ein operativer Ansatz gewählt werden. (s. link 4).

Pol III: Nichtstrukturell-atraumatische Instabilität

Betroffen sind hier meist Jüngere (<25 J.) mit einer ausgeprägten Laxität der Schulter und Besorgnis (apprehension) bzgl. Subluxationsereignissen.

Charakteristisch ist eine muskuläre Fehlsteuerung der Rotatorenmanschette bzw. der scapulothorakalen Muskulatur.

Bei nichtstrukturellen, atraumatischen Instabilitäten wird ein trainingstherapeutischer  Ansatz empfohlen (4,5), z.B. das Watson-Programm (6,7,8, s. link 3).

Bei einer reinen Pol III-Instabilität ist eine OP kontraindiziert. (4,5)

Literaturangaben

1. Lewis A., Kitamura T., Bayley J.I. Mini symposium: shoulder instability (ii) The classification of shoulder instability: New light through old windows. Curr. Orthop. 2004;18:97–108. doi: 10.1016/j.cuor.2004.04.002
2. Coulthard, C., Cairns, M.C., Williams, D. et al. Management of atraumatic shoulder instability in physiotherapy (MASIP): a survey of physiotherapy practice. BMC Musculoskelet Disord 22, 840 (2021). https://doi.org/10.1186/s12891-021-04677-
3. Jaggi A, Alexander S. Rehabilitation for Shoulder Instability – Current Approaches. Open Orthop J. 2017 Aug 31;11:957-971. doi: 10.2174/1874325001711010957 [Titel anhand dieser DOI in Citavi-Projekt übernehmen] . PMID: 28979601 ; PMCID: PMC5611703.
4. Noorani A, Goldring M, Jaggi A, Gibson J, Rees J, Bateman M, Falworth M, Brownson P. BESS/BOA patient care pathways: Atraumatic shoulder instability. Shoulder Elbow. 2019 Feb;11(1):60-70. doi: 10.1177/1758573218815002. Epub 2018 Dec 10. PMID: 30719099; PMCID: PMC6348586.
5. Jaggi A, Lambert S. Rehabilitation for shoulder instability. Br J Sports Med. 2010 Apr;44(5):333-40. doi: 10.1136/bjsm.2009.059311. PMID: 20371558.
6. Watson L, Warby S, Balster S, Lenssen R, Pizzari T. The treatment of multidirectional instability of the shoulder with a rehabilitation program: Part 1. Shoulder Elbow. 2016 Oct;8(4):271-8. doi: 10.1177/1758573216652086. Epub 2016 Jun 1. Erratum in: Shoulder Elbow. 2017 Jan;9(1):71. PMID: 27660660; PMCID: PMC5023053.
7. Watson L, Warby S, Balster S, Lenssen R, Pizzari T. The treatment of multidirectional instability of the shoulder with a rehabilitation programme: Part 2. Shoulder Elbow. 2017 Jan;9(1):46-53. doi: 10.1177/1758573216652087. Epub 2016 Jul 8. PMID: 28572850 [Titel anhand dieser Pubmed-ID in Citavi-Projekt übernehmen] ; PMCID: PMC5441614.
8. Warby SA, Ford JJ, Hahne AJ, Watson L, Balster S, Lenssen R, Pizzari T. Comparison of 2 Exercise Rehabilitation Programs for Multidirectional Instability of the Glenohumeral Joint: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2018 Jan;46(1):87-97. doi: 10.1177/0363546517734508. Epub 2017 Oct 19. PMID: 29048942.
9. Brownson P, Donaldson O, Fox M, Rees JL, Rangan A, Jaggi A, Tytherleigh-Strong G, McBernie J, Thomas M, Kulkarni R. BESS/BOA Patient Care Pathways: Traumatic anterior shoulder instability. Shoulder Elbow. 2015 Jul;7(3):214-26. doi: 10.1177/1758573215585656. Epub 2015 May 26. Erratum in: Shoulder Elbow. 2016 Jan;8(1):71. PMID: 27582981; PMCID: PMC4935160.
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14. Kavaja L, Lähdeoja T, Malmivaara A, Paavola M. Treatment after traumatic shoulder dislocation: a systematic review with a network meta-analysis. Br J Sports Med. 2018 Dec;52(23):1498-1506. doi: 10.1136/bjsports-2017-098539. Epub 2018 Jun 23. PMID: 29936432; PMCID: PMC6241619.
15. Eshoj HR, Rasmussen S, Frich LH, Hvass I, Christensen R, Boyle E, Jensen SL, Søndergaard J, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Neuromuscular Exercises Improve Shoulder Function More Than Standard Care Exercises in Patients With a Traumatic Anterior Shoulder Dislocation: A Randomized Controlled Trial. Orthop J Sports Med. 2020 Jan 30;8(1):2325967119896102. doi: 10.1177/2325967119896102.
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17. Olds M, Ellis R, Kersten P. Predicting Recurrent Instability of the Shoulder (PRIS): A Valid Tool to Predict Which Patients Will Not Have Repeat Shoulder Instability After First-Time Traumatic Anterior Dislocation. J Orthop Sports Phys Ther. 2020 Aug;50(8):431-437. doi: 10.2519/jospt.2020.9284.
18. Bateman, M., Jaiswal, A., & Tambe, A. A. (2018). Diagnosis and management of atraumatic shoulder instability. Journal of Arthroscopy and Joint Surgery, 5(2), 79–85. https://doi.org/10.1016/j.jajs.2018.05.009